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Una entidad pública no puede descontar retroactivamente a una empresa prestadora de salud, el valor consignado por concepto de unidad de pago por capitación (UPC)

Tipo de Documento

Laudo

Documento

TA-CCB-20091126

Identificadores

Régimen especial
Unidad de pago por capitación
Salud
Pago
Incumplimiento
Contratación estatal
Régimen especial
Unidad de pago por capitación
Salud
Pago
Incumplimiento
Contratación estatal

Entidad

Tribunal de Arbitramento

Caso

SALUD TOTAL S.A. EPS VS. DISTRITO CAPITAL DE BOGOTÁ – FONDO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD - SECRETARIA DE SALUD DE BOGOTÁ D.C.

Hechos relevantes

Una entidad pública celebró con Empresa Prestadora de Salud varios contratos para la administración de los recursos del régimen subsidiado en salud y el aseguramiento de los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud al Régimen Subsidiado.

 

La entidad contratante realizó un cruce de bases de datos con el RUA (Registro único de aportantes), en la que se consolidan los datos de los aportantes del sistema de pensiones, riesgos profesionales y salud. Producto de ese cruce de datos, la Secretaría de Salud decidió excluir de pago y suspender a los afiliados del régimen subsidiado que aparecían con afiliación a pensiones y riesgos profesionales, de igual forma excluyó y suspendió el servicio de salud a aquellos afiliados sobre los que tenía duda respecto a su documento de identidad.

 

Se produjo un descuento retroactivo entre el 1 de abril de 2004 y agosto de 2006, del valor que había girado a la ARS por concepto de sus servicios prestados, sin que legal ni contractualmente estuviera permitido.

 

La Empresa Prestadora de Salud continuó prestándoles el servicio a los usuarios suspendidos por la entidad pública.

Problema Jurídico

¿Puede una entidad pública descontar retroactivamente a una empresa prestadora de salud, el valor consignado por concepto de unidad de pago por capitación (UPC) debido a que durante la ejecución del contrato descubrió que existía multiafiliación de varios usuarios del sistema de salud?

Regla ampliada

Principios de solidaridad y eficacia. «(...) exige la ayuda mutua entre las personas afiliadas, vinculadas y beneficiarias, independientemente del sector económico al cual pertenezcan, y sin importar el estricto orden generacional en el cual se encuentren. Este principio se manifiesta en dos subreglas, a saber:

En primer lugar, el deber de los sectores con mayores recursos económicos de contribuir al financiamiento de la seguridad social de las personas de escasos ingresos, por ejemplo, mediante aportes adicionales destinados a subsidiar las subcuentas de solidaridad y subsistencia del sistema integral de seguridad social en pensiones, cuando los altos ingresos del cotizante así lo permiten.

En segundo término, la obligación de la sociedad entera o de alguna parte de ella, de colaborar en la protección de la seguridad social de las personas que por diversas circunstancias están imposibilitadas para procurarse su propio sustento y el de su familia (...)»

Razones de la decisión

«(…) Se reitera entonces, los descuentos que se hicieron en los bimestres junio-julio y agosto-septiembre de 2006 no obedecieron a aquellos propios de la mecánica prevista en el contrato; muy por el contrario, constituyeron una situación extraordinaria, no previsible.

 

Así las cosas, se ratifica a partir de lo dicho que los descuentos realizados en los últimos dos bimestres de ejecución del contrato y que se proyectaron hacia el pasado, son ciertamente indicativos de que la base de datos inicialmente entregada a la EPS adolecía de vicios e inconsistencias, y en la medida, de conformidad con lo observado, que la responsabilidad de entregar este insumo al inicio del contrato, le correspondía a la Secretaría, dicha falla solo puede atribuírsele a ella. O lo que es lo mismo, de haberse tenido bases de datos depuradas y actualizadas, no hubiera hecho falta tal ajuste a la finalización contractual.

 

(…)

 

Pero adicionalmente a todo lo anterior, habrá además que acreditar el incumplimiento de la Convocada en otro aspecto. Como ya se vio el Acuerdo 244 y el Decreto 050 claramente establecen que la UPC se deja de cancelar y reconocer a partir del momento en que se notificó el acto administrativo que deja en firme la exclusión del afiliado. Distinguiéndose en los casos de multiafiliados con el régimen contributivo o el subsidiado pero no en la misma EPS, ya que no teniendo esta manera de saber o conocer la multiafiliación se debe seguir la continuidad de la afiliación hasta que se surta el debido proceso y quede en firme el acto administrativo al respecto.

 

Dicho lo anterior, es evidente que desde esta perspectiva también se generó un incumplimiento por parte de la Convocada, toda vez que en lugar de esperar a que quedaran en firme los actos administrativos y desde ese momento hacer efectiva la exclusión del usuario, procedió a suspenderlos.

 

(…)

 

Así las cosas, no era posible previo a ello dejar de pagar las respectivas compensaciones a las EPS-S, so pena de violentar el artículo 29 del Acuerdo 244, que frente a la materia señala, de conformidad con lo visto, que una vez el acto administrativo quede en firme, se notificará a las administradoras de régimen subsidiado la cancelación de la afiliación incluyendo el grupo familiar definido en el presente acuerdo. Ya que solo a partir del momento en que se notifique esta orden a las administradoras del régimen subsidiado es cuando no se le reconocerá unidad de pago por capitación por dichas personas.

 

En resumen, el incumplimiento de la Convocada consistió en varias conductas las cuales pueden apreciarse así: no consolidó idóneamente, y por ende tampoco mantuvo actualizada la Base de Datos de afiliados al Régimen Subsidiado que suministró a la EPS-S, durante la celebración y la ejecución del contrato; igualmente descontó indebidamente UPC-S respecto de sumas que la EPS-S tenía derecho a percibir por la administración y aseguramiento de la totalidad de los afiliados al Régimen Subsidiado, en la medida en que fue ella la que suministró a la Convocante con la celebración y durante cada mes de ejecución contractual las bases de datos que contenían los usuarios a los que debía prestarle los servicios de salud, y su estado dentro de las mismas. Por último, en la medida en que la misma Convocada ha admitido el cumplimiento de las obligaciones a cargo de la EPS-S, ya que garantizó oportunamente la prestación de servicios a los usuarios contenidos en cada una de las Bases de Datos del Régimen Subsidiado suministradas por el la Secretaría, carecía de fundamento que descontar los valores de las UPC-S que correspondían a períodos en los que la Convocante garantizó la prestación de los servicios de salud a usuarios que fueron remitidos de manera mensual (…)»

Regla

Una entidad pública no puede descontar retroactivamente a una empresa prestadora de salud, el valor consignado por concepto de unidad de pago por capitación (UPC) debido a que durante la ejecución del contrato descubrió que existía multiafiliación de varios usuarios del sistema de salud, porque:

  1. La entidad pública no consolidó idóneamente, y por ende tampoco mantuvo actualizada la Base de Datos de afiliados que suministró a la EPS, durante la celebración y la ejecución del contrato.
  2. Las normas establecen que la UPC se deja de cancelar y reconocer a partir del momento en que se notificó el acto administrativo que deja en firme la exclusión del afiliado. Distinguiéndose en los casos de multiafiliados con el régimen contributivo o el subsidiado pero no en la misma EPS, ya que no teniendo esta manera de saber o conocer la multiafiliación se debe seguir la continuidad de la afiliación hasta que se surta el debido proceso y quede en firme el acto administrativo al respecto. A partir del momento en que se notifique el acto administrativo sobre la cancelación de la afiliación a las administradoras del régimen subsidiado es cuando no se le reconocerá unidad de pago por capitación por dichas personas.
  3. La EPS-S garantizó oportunamente la prestación de servicios a los usuarios contenidos en cada una de las Bases de Datos del Régimen Subsidiado suministradas por la entidad pública, por lo que, ésta carecía de fundamento para descontar los valores de las UPC-S que correspondían a períodos en los que la entidad demandante garantizó la prestación de los servicios de salud a usuarios que fueron remitidos de manera mensual.

Decisión

Primero: Negar la objeción por error grave propuesta por la parte demandada respecto del dictamen pericial.

 

Segundo:  Declarar que entre la sociedad SALUD TOTAL S.A. EPS y el DISTRITO CAPITAL DE BOGOTÁ – FONDO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD – SECRETARÍA DE SALUD se suscribieron los contratos Nos. 0027-2004, 0427-2005, 0435-2005 y 0436 de 2005, cuyos objetos eran la administración de los recursos del régimen subsidiado en salud y el aseguramiento de los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud al Régimen Subsidiado, identificados mediante listado anexo a los contratos suministrados por el contratante y que libremente hubiesen elegido a Salud Total como prestadora del servicio de salud, con el fin de garantizar a dichos afiliados la prestación de los servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –POSS-.

 

Tercero: Declarar que el contratante DISTRITO CAPITAL DE BOGOTÁ – FONDO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD - SECRETARÍA DE SALUD, incumplió los contratos indicados en el numeral anterior al haber descontado de manera retroactiva las UPCS correspondientes a los usuarios y afiliados al régimen subsidiado a través de SALUD TOTAL S.A. EPS.

 

Cuarto:  Negar las pretensiones tercera y cuarta principales así como las subsidiarias de esta última.

 

Quinto: Declarar que la sociedad SALUD TOTAL S.A. EPS, prestó los servicios de salud a los afiliados cubiertos por los contratos a que se refiere el numeral 2º y por lo tanto condenar al DISTRITO CAPITAL DE BOGOTÁ – FONDO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD - SECRETARÍA DE SALUD a cancelar la suma de TRES MIL NOVECIENTOS SETENTA Y NUEVE MILLONES OCHOCIENTOS SETENTA Y UN MIL TRESCIENTOS DIECISIETE PESOS ($3.979.871.317), la cual se encuentra actualizada a la fecha de este laudo, y corresponde a la prestación de servicios suministrada a los afiliados sobre los cuales el DISTRITO CAPITAL DE BOGOTÁ – FONDO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD - SECRETARÍA DE SALUD procedió a descontar de forma retroactiva las UPCS de dichos usuarios; la prima por los seguros para la atención de enfermedades de alto costo de estos afiliados y al gasto administrativo sobre estos usuarios.

Sexto: Disponer que el pago de la suma de dinero de que trata el numeral anterior, lo debe efectuar el DISTRITO CAPITAL DE BOGOTÁ – FONDO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD - SECRETARÍA DE SALUD a SALUD TOTAL S.A. EPS el día hábil siguiente a aquel de ejecutoria de este laudo.

Conceptualizaciones

Principio de universalidad. «(...)conlleva un doble significado: respecto del sujeto y respecto del objeto del sistema general de salud. (i) Respeto del sujeto, esto es, del destinatario de la seguridad social en salud, el principio de universalidad implica que todas las personas habitantes del territorio nacional tienen que estar cubiertas, amparadas o protegidas en materia de salud. (ii) Respecto del objeto, esto es, la prestación de los servicios de salud en general, este principio implica que todos los servicios de salud, bien sea para la prevención o promoción de la salud, o bien para la protección o la recuperación de la misma; razón por la cual deben estar cubiertos todos estos servicios dentro de los riesgos derivados del aseguramiento en salud.(...)»

 

Unidad de Pago por Capitación. «(...) La unidad de pago por capitación (UPC) es un valor fijo anual que reciben del Sistema las entidades promotoras de salud, EPS, por la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, a cada uno de los afiliados, definas por el Consejo Nacional de Seguridad Social. En otros términos, es el mecanismo que la ley implementó para cubrir los costos que cada afiliado genera al Sistema de Seguridad Social en Salud en el régimen subsidiado, en forma tal que la ARS recibe una UPCS por cada persona de las que componen la población afiliada a su cargo y con dicho ingreso procede a girar los pagos a cargo de la IPS para la prestación del servicio (...)»

Laudo

TA-CCB-20091126

La metodología utilizada para la elaboración de esta ficha es de Fundación Derecho Justo quien la licenció a Colombia Compra Eficiente.
Ficha: Una entidad pública no puede descontar retroactivamente a una empresa prestadora de salud, el valor..
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  • Régimen especial
  • Unidad de pago por capitación
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